Formulaire de contact - La communication avec la personne âgée atteinte de démence

Particulier / indépendant Entreprise

Sélectionnez ce mode si vous vous autofinancez.

Nom du particulier *

Prénom du particulier *

Email du particulier *

Téléphone *

Adresse du particulier *

Ville *

Code postal *

Pays *

Date de naissance du particulier

Civilité du particulier *

Reconnaissance travailleur handicapé *

Nationalité du particulier

Profession du particulier *

Sélectionnez ce mode si c’est votre entreprise qui finance votre formation ou si vous souhaitez programmer une formation pour vos collaborateurs. Les coordonnées à renseigner sont celles du contact de formation.

Nom de l'entreprise *

Email de l'entreprise *

Téléphone *

SIRET *

Adresse de l'entreprise *

Adresse de l'entreprise (Ville) *

Adresse de l'entreprise (Code postal) *

Adresse de l'entreprise (Pays)

Etat ou collectivité territoriale ? *

Ville de l'enregistrement du RCS *

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par CJFormation afin de gérer votre préinscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité